Картица са информацијама о болничком лечењу (извод)

Информативна картица из болничког лечења, у колоквијалном називу отпусна картица или отпуст, важан је документ који описује метод и ток лечења пацијента који је био у болници. Правила за издавање картице за болничко лечење регулисана су одредбама о вођењу медицинске евиденције садржане у Закону од 6. новембра 2008. о правима пацијената и омбудсману за пацијенте. Које информације садржи отпуст из болнице?

У складу са прописом о врстама, обиму и обрасцима медицинске документације и начину њене обраде, информативна картица (извод) о болничком лечењу треба да садржи:

1. Лични подаци пацијента (укључујући ПЕСЕЛ број), кућна адреса и датум пријема и отпуста из болнице.
2. Дијагноза болести на пољском језику са статистичким бројем (тзв. ИЦД-10).
3. Епикраза, тј. Последњи запис у болничкој историји болести, у коме се поставља коначна дијагноза, скраћени запис о току болести, примењеном лечењу и стању пацијента у тренутку отпуста.
4. Резултати дијагностичких тестова са описом и резултатима консултација.
5. Опис коришћеног третмана и ако је извршен поступак или операција - датум његовог извођења.
6. Индикације за даљи третман, исхрану, негу или начин живота.
7. По отпусту, потврђен је период привремене спречености за рад и, ако је потребно, процена способности за обављање тренутног радног односа.
8. Биљешке о лековима, дозама и медицинским средствима у количинама које одговарају количинама на рецептима издатим пацијенту.
9. Датуми планираних консултација за које су издате препоруке.

Шта још вреди знати о информативном листу о болничком лечењу?

• На картици такође треба прецизно навести ко ју је издао. Важно је означити тачним кодом одељења или одредити организациону јединицу - болничко одељење у коме је пацијент боравио. Картицу са информацијама о болничком лечењу потписују лекар за отпуст и лекар задужен за одељење (шеф одељења) или лекар који је он овластио.
• Пацијент треба да оде код лекара примарне здравствене заштите са информационом картицом са болничког лечења.
• Картица НИЈЕ лекарско уверење.
• Картица се издаје пацијенту бесплатно и његово је власништво. Преостали документи у вези са лечењем пацијента (историја болести) издају се на захтев дотичне особе. Ако пацијент жели копију картице са информацијама о болничком лечењу, болница има право да наплати ову услугу.
• У случају издавања информативне картице о болничком лечењу у електронском облику, могу је прихватити људи који учествују у процесу издавања, а у последњој фази потписује особа која отпушта пацијента из болнице.
• Информације садржане у информативном листу може прихватити и лекар задужен за одељење у историји болести, јер постоје изворни подаци за отпуштање из болнице.
• У случају да је документација која се води у електронском облику доступна у облику исписа на папиру, овлашћено лице од стране субјекта потврђује њихову усклађеност са документацијом у електронском облику и обележава је својим именом, презименом, положајем и потписом.
• Није потребно да испис оригиналног документа у електронском облику потпише лекар који издаје картицу за болничко лечење.
• Ако постоје грешке (грешке) у информативном листу са болничког лечења, нпр. Лекар уписује да је оперисана десна рука, а не лева, као што је била, пацијент има право да захтева промену записа. Могуће је на основу § 4 Уредбе којом се уређују принципи вођења медицинске евиденције, где је назначено да „Унос направљен у документацији не може се уклонити из ње, а ако је погрешно извршен, брише се и напомена о узроку грешке као и датуму и именовању лица правећи напомену “.

О аутору

Анна Јаросз Новинарка која се више од 40 година бави популаризацијом здравственог образовања. Победник многих такмичења за новинаре који се баве медицином и здрављем. Добила је, између осталих Награда поверења „Златни ОТИС“ у категорији „Медији и здравље“, Ст. Камил награђен поводом Светског дана болесних, два пута „Кристално перо“ на националном такмичењу за новинаре који промовишу здравље и много награда и одликовања на такмичењима за „Медицинског новинара године“ у организацији Пољског удружења новинара за здравље.

Прочитајте још чланака овог аутора